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Das Bundessozialgericht mit einer Entscheidung zur Krankenversicherung im Ausland

Pünktlich zur Reisesaison hatte der 1. Senat des Bundessozialgerichts darüber zu entscheiden, ob die gesetzliche Krankenkasse zur Übernahme von Behandlungskosten im Ausland herangezogen werden kann, wenn mit dem Staat ein Sozialversicherungsabkommen besteht.Der Versicherte war 1999 zu einem Besuch nach Tunesien gereist. Dort wurde er in einen Verkehrsunfall verwickelt. Er erlitt ein Schädel-Hirn-Trauma. 12 Tage lang lag er im Koma. Zunächst wurde er in das staatliche Krankenhaus einer kleineren Stadt eingeliefert. Später aber an eine private neurochirurgische Klinik in Tunis überwiesen. Für die Krankenbehandlung musste er umgerechnet ca EUR 8.800 aufbringen.

Er war gesetzlich bei der AOK versichert. Diese erstattete ihm aber nur in etwa die Hälfte der verauslagten Kosten. Zur Begründung der Kürzung führte die Kasse an, sie sehe die Kosten einer entsprechenden Sachleistung der tunesischen Krankenversicherung als maßgeblich an.

Grundsätzlich gilt, dass der Anspruch auf Krankenversicherungsleistungen ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten. Dies gilt auch, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken. Das steht so in § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V.

Ob nun doch ein Anspruch auf Übernahme der Krankenbehandlung im Ausland besteht, ist aufgrund internationalem Recht davon abhängig, ob es bei dem Aufenthaltsstaat um einen Staat der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums, einen mit Deutschland durch ein besonderes Sozialversicherungsabkommen verbundenen Staat oder einen sonstigen Staat handelt.

Mit zahlreichen Staaten besteht so ein Abkommen, unter anderem mit der Türkei. Auch im jetzt entschiedenen Fall war mit Tunesien ein solches Abkommen geschlossen worden.

In den Vorinstanzen war die AOK deswegen zur vollen Kostenerstattung verurteilt worden. Das Bundessozialgericht hat nun diese Entscheidung aufgehoben und zur neuerlichen Entscheidung an das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg zurückverwiesen.

Das Gericht hat aber entscheidend darauf abgestellt, dass es bei Vorliegen eines solchen Abkommens nicht auf den vergleichbaren deutschen Standard ankommt. Vielmehr gilt das in dem Aufenthaltsstaat maßgebende Recht. Die Leistungspflicht wird daher durch das dortige Recht begrenzt. Der Kläger hatte daher nur Anspruch auf dasjenige, was in einem vergleichbaren Notfall einem tunesischen Staatsangehörigen gegen die tunesische Krankenversicherung zugestanden wäre.

Hieraus folgt, dass sowohl die Leistungsbeschränkungen als auch die Infrastruktur des tunesischen Gesundheitssystems zu beachten waren.

Die Geltendmachung eines so genannten Systemversagens, die zu einer vollen Kostenerstattung führen könnte, ist nach dem Gericht nur dann möglich, wenn dem Kläger entgegen dem Abkommen dasjenige verweigert bzw vorenthalten worden wäre, worauf auch ein leistungsberechtigter Tunesier in Tunesien Anspruch hatte.

Hierzu fehlten aber in der Vorinstanz entsprechende Feststellungen. Darüber hinaus waren weitere Ermittlungen vorzunehmen, insbesondere zum Leistungsrahmen des tunesischen Rechts, zur Frage einer abkommenswidrigen Leistungsvorenthaltung und zum Bestehen einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung des Klägers.

Deswegen konnte das BSG noch nicht abschließend entscheiden.

Az.: B 1 KR 18/06 R C. ./. AOK Berlin – Die Gesundheitskass

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Rechtsanwalt und Mediator Roland Hoheisel-Gruler

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