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Bundessozialgericht: Aus dem System der GKV ausgestiegene (Zahn-)Ärzte dürfen nur im Ausnahmefall

Das Bundessozialgericht hatte die Frage zu klären, unter welchen Voraussetzungen Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht gesetzlich krankenversicherte Patienten weiter behandeln und hierfür von den Krankenkassen Honorar beanspruchen können.Die Auseinandersetzungen um die Neuordnung im Gesundheitswesen dauern nun schon über Jahre an. Bereits im Jahre 1993 hat der Gesetzgeber auf die Ankündigungen der Ärzteverbände, einen kollektiven Systemausstieg zu erwägen, reagiert.

Im § 95 b SGB V hat er die entsprechenden Folgen für den Fall geregelt, dass Ärzte in einer abgestimmten Aktion auf ihre Zulassung verzichten.

§ 95 b SGB V hat folgenden Wortlaut:

㤠95 b SGB V РKollektiver Verzicht auf die Zulassung Рlautet:

(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.

(2) Verzichten Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs. 1, kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.

(3) Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig.“

Die entsprechende Vorschrift des § 72a I SGB V lautet:

„(1) Haben mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulassungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95 Abs. 1 verzichtet oder die vertragsärztliche Versorgung verweigert und hat die Aufsichtsbehörde nach Anhörung der Landesverbände der Krankenkassen, der Verbände der Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung festgestellt, dass dadurch die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, erfüllen insoweit die Krankenkassen und ihre Verbände den Sicherstellungsauftrag.
Die damalige gesetzgeberische Maßnahme hatte insofern Wirkung gezeigt, dass die angedrohten Maßnahmen unterblieben. Die Vorschriften des § 95b SBG V mussten nie in der Praxis angewendet werden.“
Mitte 2004 war es dann aber soweit: In Niedersachsen verzichteten zahlreiche Kieferorthopäden in einem aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassung oder Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen.
Nach ihrem Verzicht behandelten sie weiterhin gesetzlich versicherte Patienten und stellten deren Krankenkassen ihre Honorarforderungen nach dem einfachen Gebührensatz der für privatärztliche Behandlungen maßgeblichen GOÄ bzw GOZ in Rechnung.

Die Krankenkassen verweigerten die Bezahlung. Den Grund sahen die Kassen darin, dass Ärzte und Zahnärzte nach ihrem Ausscheiden aus dem vertragszahnärztlichen System nur noch in Notfällen zur Versorgung von Versicherten befugt seien.

Die Kieferorthopäden erhoben daraufhin Zahlungsklagen vor dem Sozialgericht.

Diese wurden von den Vorinstanzen mit unterschiedlicher Begründung abgewiesen wurden.

Das Gericht wird sich in diesen Verfahren der grundsätzlichen Fragestellung zuwenden, unter welchen Voraussetzungen (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht gesetzlich krankenversicherte Patienten weiter behandeln und hierfür von den Krankenkassen Honorar beanspruchen können.

Das Bundessozialgericht hat jetzt am 27. Juni 2007 entschieden, dass (Zahn-)Ärzten, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassungen verzichtet haben kein Recht auf weiterhin uneingeschränkte Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zusteht.
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat zwar die klageabweisenden Urteile der Vorinstanzen bestätigt.
Allerdings hat der Senat aber auch die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts nicht geteilt. Viemehr sei diese Auffassung nicht mit der gesetzlichen Regelung vereinbar. klargestellt, dass die Auffassung des LSG zur grundsätzlich fortbestehenden Behandlungsbefugnis von (Zahn-)Ärzten nach einem kollektiven Zulassungsverzicht mit dem Gesetz nicht vereinbar ist.

Die Regelung in § 95b Abs 3 SGB V gewährt nämlich keine grundsätzlich fortbestehende Behandlungsbefugnis. Vielmehr setzt diese Vorschrift das Bestehen einer solchen Behandlungsbefugnis voraus. Die gesetzlichen Vorschriften zeigen nach Auffassung des Bundessozialgerichts deutlich den Willen des Gesetzgebers, Ärzte und Zahnärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht grundsätzlich nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen.

Damit das System der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt aufrecht erhalten werden kann, bedarf es dieser Einschnitte, wie sie der Gesetzgeber vorgenommen hatte.

Wichtig und daher unbedingt beachtlich ist deshalb das Zusammenspiel beider Vorschriften – dem § 95 b SGB V und dem § 72 a. Ein Systemversagen liegt demnach dann vor, wenn die Krankenkassen die Versorgung mit unaufschiebbaren ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können. Erst wenn tatsächlich ein solches Systemversagen vorliegt, müssen die Kassen die Kosten auch für außerhalb des Systems erbrachte Leistungen übernehmen. § 95b Abs 3 SGB V enthält eine spezielle Regelung über den Zahlungsweg und die Vergütungshöhe – eben nur beschränkt auf solche Konstellationen für Ärzte und Zahnärzte nach Kollektivverzicht

Az.: B 6 KA 37/06 R Dr. K. ./. AOK Niedersachsen
B 6 KA 38/06 R Dr. M. ./. Techniker Krankenkasse
B 6 KA 39/06 R Dr. M. ./. Landwirtschaftliche Krankenkasse Niedersachsen-Bremen

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