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Jan
07

LSG Baden-Württemberg: Häusliche Krankenpflege auch im Betreuten Wohnen.

Frau A will ihren Lebensabend in einer Wohnanlage für Betreutes Wohnen verbringen. Ihre Wahl fiel auf eine Einrichtung, in der sie eine Zweizimmerwohnung mieten konnte. In dem Gebäudekomplex befand sich daneben auch ein Pflegeheim.

So hat sie mit dem Gebäudeeigentümer einen Mietvertrag abgeschlossen. Für die häusliche Versorgung schloss sie einen weiteren Vertrag mit einem Dienstleistungsunternehmen ab. Dieses verpflichtete sich zu Leistungen im häuslichen Bereich. Frau A sollte so unter anderem das Reinigen der Wohnung, Einkaufen, Zubereitung von Frühstück, Mittagessen und Abendessen abgenommen werden.

Frau A erkrankte am Herzen. Ihr Arzt verordnete ihr nicht nur die erforderlichen Medikamente, sondern darüber hinaus auch häusliche Krankenpflege. Durch einen Pflegedienst sollten diese Medikamente verabreicht werden.

Häusliche Krankenpflege ist gesetzlich im SGB V normiert, dort im § 37. Sie ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dagegen ist die häusliche Pflege eine Leistung der Pflegeversicherung.

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch geeignetes Pflegepersonal. Hierzu zählen zum Beispiel
Ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen. Voraussetzung ist, dass diese Leistung zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um entweder eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen, oder eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist oder wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist.

Die Krankenkasse teilte zwar die Meinung, dass diese Leistung aus medizinischen Gründen erforderlich war. Dennoch lehnte sie die Kostenübernahme ab.

Weitere Anspruchsvoraussetzung ist nämlich, dass die Pflegeleistung im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Dies hat die Krankenkasse hier bestritten. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass Frau A zwar eine abgeschlossene Wohnung bewohne, alle hauswirtschaftlichen Arbeiten aber an das Dienstleistungsunternehmen für das Betreute Wohnen übertragen habe. Es läge damit also kein eigener Haushalt mehr vor.

Das Sozialgericht folgte in erster Instanz der Argumentation der Krankenkasse und wies die Klage der Frau A ab. Diese ging darauf hin in Berufung.

In der Berufungsverhandlung wurde nun die Rechtsfrage erörtert, ob im Falle des Betreuten Wohnens von einem eigenen Haushalt die Rede sein kann.

Der Begriff des Haushaltes ist nach gängiger Rechtsprechung weit auszulegen. Das Bundessozialgericht hat beispielsweise die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R).

Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R).

Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach der gesetzlichen Pflegeversicherung, wie sie im SGB XI geregelt ist, haben, erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

Es drängt sich daher die Frage auf, ob das Betreute Wohnen vielleicht mit einer Einrichtung der Behindertenhilfe vergleichbar sein könnte.

Der 4. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg machte im Rahmen der Erörterung mit den Beteiligten deutlich, dass auch in den so genannten Wohnformen des betreuten Wohnens von einem eigenen Haushalt auszugehen sei.

Maßgeblich für den Senat war die Einordnung der vertraglichen Beziehungen. Im vorliegenden Falle bestand keine rechtliche Verbindung zwischen dem Mietvertrag und dem Dienstleistungsvertrag. Es war auch keine Koppelung von Dienstleistung und Rechten und Pflichten aus dem Mietvertrag erkennbar. Frau A war in ihrer Situation also frei, ob und welche Dienstleistungen sie zu beanspruchen gedachte. Sie hätte auch diese Wohnung ganz ohne Zusatzleistungen mieten können.

Damit dürfte der richtigen vertraglichen Gestaltung erhebliche Bedeutung zukommen. So darf davon ausgegangen werden, dass bei entsprechender Koppelung von Mietvertrag und Dienstleistung unter Umständen die Voraussetzung „eigener Haushalt“ nicht als gegeben betrachtet werden kann.

Das Landessozialgericht hat mit dieser Rechtsauffassung zwar die Rechte von Senioren im Betreuten Wohnen gestärkt. Gleichwohl gilt es um so mehr, die Verträge genau unter die Lupe zu nehmen.

Übrigens: Nachdem das Gericht seine vorläufige Rechtsauffassung mitgeteilt hatte, haben sich Frau A und die Krankenkasse auf einen Vergleich geeinigt:

Die beklagte Krankenkasse übernahm dem Grunde nach die Kosten der häuslichen Krankenpflege abzüglich der von der Klägerin nach allgemeinen Regeln zu übernehmenden Zuzahlungen.

LSG Baden-Württemberg, L 4 KR 4343/04 vom 15.12.2006

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Rechtsanwalt und Mediator Roland Hoheisel-Gruler

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